南方日?qǐng)?bào)訊 在我國(guó)，乳腺癌列女性惡性腫瘤發(fā)病率的第一位。乳腺癌病人大多會(huì)遇到腋窩淋巴結(jié)和內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，但由于內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往較小，缺乏有效評(píng)估手段，難以制定準(zhǔn)確治療方案。

筆者近日獲悉，2012年12月，中山大學(xué)肺癌研究所、中山大學(xué)腫瘤防治中心胸科龍浩教授的“胸腔鏡內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃術(shù)”，發(fā)表在最新一期腫瘤外科學(xué)頂級(jí)雜志《Annals of Surgical Oncology》上。這一術(shù)式通過(guò)微創(chuàng)方式進(jìn)行，從診斷上保證了內(nèi)乳淋巴結(jié)評(píng)估與病理分期的準(zhǔn)確性，從治療方面考慮，避免了讓患者承受過(guò)度放療、修復(fù)診斷與治療的缺陷，得到國(guó)際認(rèn)可。據(jù)專(zhuān)家透露，隨著研究深入，這一術(shù)式或改變國(guó)際臨床指南。

麻煩的診斷

在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，人們只留意到乳腺癌病人出現(xiàn)的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而忽略了“隱蔽”在胸骨后的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直到20世紀(jì)40年代末，人們才認(rèn)識(shí)到內(nèi)乳淋巴結(jié)同腋窩淋巴結(jié)一樣，為乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站。

內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)為何那么難？原來(lái)，內(nèi)乳淋巴結(jié)的解剖位置深，轉(zhuǎn)移也往往比較小，常規(guī)檢查方法難以準(zhǔn)確判定其轉(zhuǎn)移情況。

那么是否可以用B超？有人在1989年就想到了。在對(duì)7例內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大（包括6例乳癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例淋巴瘤）的患者行胸骨旁超聲探測(cè)后，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)超聲可檢測(cè)出直徑≥0.7cm的乳癌轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)。但由于乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般都較小，B超的分辨率實(shí)在不足。

要么用CT？這種橫斷面掃描成像技術(shù)密度分辨率高，空間定位準(zhǔn)確，可同時(shí)顯示病灶和周?chē)鹃g隙、骨骼、肌肉等組織，不但能觀(guān)察乳腺腺體內(nèi)病灶情況，在造影劑增強(qiáng)后，還可以分辨胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及內(nèi)乳淋巴結(jié)，能觀(guān)察有無(wú)淋巴結(jié)的腫大及鄰近其它組織的浸潤(rùn)。不過(guò)，還是因?yàn)閮?nèi)乳淋巴結(jié)太小，直徑約0.1cm—0.5cm（除非極晚期已形成明顯內(nèi)乳區(qū)腫塊，否則直徑多在0.3cm），CT也使不上勁。

還有更牛的MRI可以一試。這是一種多參數(shù)、多平面、多層成像的技術(shù)，具有很高的軟組織分辨率，通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描再加時(shí)間—信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)、減影等圖像后處理，對(duì)乳腺癌的原發(fā)灶診斷具有重要意義。但由于MRI的空間分辨率有限，只能分辨0.5cm以上的軟組織腫塊，便難以對(duì)付小的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

尷尬的治療

檢查起來(lái)那么難，不處理卻不行！“如果內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒(méi)被發(fā)現(xiàn)，很可能2到3年乳腺癌就會(huì)復(fù)發(fā)?！饼埡普f(shuō)。

隨著研究深入，人們發(fā)現(xiàn)是否有內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)乳腺癌的臨床、術(shù)后病理分期及術(shù)后化療、放療方案的決定有重要意義，對(duì)乳腺癌患者的預(yù)后判斷也有著重要意義。龍浩列舉了一項(xiàng)臨床研究數(shù)據(jù)，在50例患者中，有40%的患者因發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而改變了病理分期，而其中6例患者，不僅改變病理分期，還改變了后續(xù)治療方案，這一研究結(jié)果已發(fā)表在乳腺癌領(lǐng)域國(guó)際著名雜志《Breast》上。

龍浩介紹，根據(jù)目前世界最權(quán)威的癌癥治療指南——美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)推薦，對(duì)病理證實(shí)或臨床高度可疑的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮加做內(nèi)乳區(qū)的放射治療。不過(guò)新問(wèn)題又來(lái)了，內(nèi)乳淋巴鏈的放射治療很容易導(dǎo)致嚴(yán)重心臟放射損傷，許多病人多年后不是死于腫瘤，而是死于相關(guān)心臟并發(fā)癥。放療的廣泛應(yīng)用受到限制。

“在腫瘤的個(gè)體化治療時(shí)代，既要反對(duì)治療不夠，也要反對(duì)治療過(guò)度。內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷與治療的缺陷導(dǎo)致其一直處于尷尬的境地。”龍浩表示，結(jié)合目前乳腺癌流行病學(xué)的特點(diǎn)看上世紀(jì)的臨床研究的設(shè)計(jì)與內(nèi)容，當(dāng)時(shí)的研究結(jié)果未必全部適用于現(xiàn)代。因此，為內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估與治療探索新方法，顯得尤為迫切。

全新的術(shù)式

“我們一直在思考，能不能在同時(shí)滿(mǎn)足擁有最佳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小切口、最輕驗(yàn)證、最少瘢痕等條件的情況下，進(jìn)行內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃?！饼埡萍捌溲芯繄F(tuán)隊(duì)想到通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了“胸腔鏡內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃術(shù)”。

“這一術(shù)式首先解決了活檢的問(wèn)題，在胸腔鏡下對(duì)整個(gè)內(nèi)乳淋巴引流區(qū)行連續(xù)整塊切除，從診斷上保證了內(nèi)乳淋巴結(jié)評(píng)估與病理分期的準(zhǔn)確性?！饼埡平榻B，此外，新術(shù)式對(duì)內(nèi)乳區(qū)進(jìn)行清掃，屬于治療性手術(shù)，即使內(nèi)乳淋巴結(jié)存在癌轉(zhuǎn)移亦可免去進(jìn)一步放射治療，避免了放療導(dǎo)致的心臟損傷。而從微創(chuàng)技術(shù)本身優(yōu)勢(shì)而言，這一術(shù)式還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

為了進(jìn)一步了解患者的感受和體驗(yàn)，團(tuán)隊(duì)還特地增加了手術(shù)損傷因子分析，“前期已完成的隨機(jī)研究證實(shí)，患者并未因?yàn)樵黾邮中g(shù)操作而從生理上增加損傷。他們甚至未感覺(jué)到附加的不適?！饼埡普f(shuō)。

2012年12月，新手術(shù)錄像發(fā)表在最新一期腫瘤外科學(xué)頂級(jí)雜志《Annals of Surgical Oncology》上，獲得了雜志主編推薦和同行關(guān)注。有專(zhuān)家在評(píng)語(yǔ)中寫(xiě)到，十分期待該手術(shù)進(jìn)一步臨床結(jié)果的發(fā)表。

據(jù)龍浩介紹，至今已有超過(guò)100例患者成功接受并獲益于該項(xiàng)新手術(shù)，“特別是乳腺癌病灶位于乳房?jī)?nèi)側(cè)或中央?yún)^(qū)的早期病人，他們很容易發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這一手術(shù)有助于明確分期，避免治療不夠或過(guò)度治療。而對(duì)于單純內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，將因此而獲得最佳的個(gè)體化治療，避免不必要的放射性心臟損傷?！?/p>

筆者獲悉，該團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步開(kāi)展臨床試驗(yàn)，對(duì)新術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷以及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響作深入的研究與總結(jié)，希望通過(guò)臨床研究驗(yàn)證該新術(shù)式可能給乳腺癌患者帶來(lái)的生存獲益。據(jù)專(zhuān)家透露，隨著研究深入，這一術(shù)式或改變國(guó)際臨床指南。