中大新聞網(wǎng)訊（通訊員曾穎超、石林）近日，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院楊廉平團(tuán)隊(duì)在感染領(lǐng)域的國(guó)際頂級(jí)期刊The Lancet Infectious Disease （IF=71.421）上發(fā)表了題為“Effects of social norm feedback on antibiotic prescribing and its characteristics in behaviour change techniques: a mixed-methods systematic review”的綜述性研究成果，系統(tǒng)闡述了社會(huì)規(guī)范反饋（Social norm feedback, SNF）干預(yù)抗生素處方行為的有效性及其行為改變技術(shù)（Behavior change techniques, BCTs）的關(guān)鍵特征。該論文由公共衛(wèi)生學(xué)院楊廉平副教授為通訊作者，碩士研究生曾穎超和石林為共同第一作者，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院是第一完成單位。
細(xì)菌耐藥性（Antimicrobial resistance, AMR）已經(jīng)成為了一個(gè)日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）于2014年首次發(fā)布的全球抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告稱(chēng)：如果不對(duì)抗菌藥物濫用采取措施，那么在不久的將來(lái)，人類(lèi)在面對(duì)細(xì)菌感染時(shí)將會(huì)陷入無(wú)藥可用的境地。此外，抗生素濫用還會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生、增加自限性疾病的衛(wèi)生服務(wù)需求，以及增加疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前抗菌藥物濫用被認(rèn)為是驅(qū)動(dòng)AMR發(fā)展的重要因素。行為科學(xué)（Behaviour science）可以成為糾正抗生素不合理處方行為的重要工具，國(guó)際學(xué)者也越來(lái)越認(rèn)可基于行為科學(xué)理論進(jìn)一步改善醫(yī)生臨床處方用藥行為的重要價(jià)值。其中，信息反饋干預(yù)中特別值得關(guān)注的一種策略是社會(huì)規(guī)范反饋。醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員具有強(qiáng)烈的群體專(zhuān)業(yè)文化氛圍，偏離團(tuán)體常態(tài)的醫(yī)療行為往往會(huì)被視為“不稱(chēng)職”，這種文化給SNF干預(yù)的實(shí)施提供了溫潤(rùn)土壤。然而，影響醫(yī)生抗生素處方行為的因素十分復(fù)雜，尤其是在基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。SNF能否有效減少醫(yī)生的抗生素處方行為，SNF對(duì)優(yōu)化醫(yī)生抗生素處方行為的效果有多大，SNF干預(yù)的成功實(shí)施受哪些因素影響，以及SNF干預(yù)設(shè)計(jì)與成功實(shí)施具有哪些關(guān)鍵技術(shù)特征等問(wèn)題亟待明確。
該研究納入了23篇使用同行比較對(duì)醫(yī)生進(jìn)行抗生素處方反饋干預(yù)的實(shí)證性研究。研究結(jié)果表明社會(huì)規(guī)范反饋可以有效降低醫(yī)生4%的抗生素處方，且在社會(huì)規(guī)范反饋設(shè)計(jì)中關(guān)鍵的行為改變技術(shù)是"feedback on behavior"與"social comparison"。研究發(fā)現(xiàn)“Information about health consequences”，“Adding objects to the environment”和“Instruction on how to perform the behavior”是SNF中較有應(yīng)用前景的行為改變技術(shù)。
圖1 納入的所有研究中使用的行為改變技術(shù)（BCTs）
該研究運(yùn)用了Cochrane協(xié)作網(wǎng)EPOC（Effective Practice and Organization of Care）組的方法學(xué)收集與社會(huì)規(guī)范反饋干預(yù)同期開(kāi)展的其他配套措施。同時(shí)，分析了社會(huì)規(guī)范反饋干預(yù)成功實(shí)施的關(guān)鍵機(jī)制，收集使用社會(huì)規(guī)范反饋干預(yù)的文獻(xiàn)所涉及到的BCTs編碼，并且計(jì)算了BCTs有效比率。在納入的所有研究中，都同時(shí)包含了"feedback on behavior"與"social comparison"這兩種核心BCT，在SNF使用的干預(yù)包中發(fā)現(xiàn)BCT編碼為“Information about health consequences”的SNF干預(yù)的有效比率最高（Effective ratio, ER=13），其次是“Adding objects to the environment”（ER=9）和“Instruction on how to perform the behavior”（ER=9）。
圖2 社會(huì)規(guī)范反饋干預(yù)中BCTs的有效比率（ER）
Meta分析顯示SNF可以有效減少醫(yī)生的抗生素處方行為，總體率差（RD）為4% (95%CI: 3%-6%, p<0.0001）。干預(yù)設(shè)計(jì)的對(duì)象（醫(yī)生vs醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)）、干預(yù)方式（電子郵件vs實(shí)體信函）、干預(yù)手段（模糊排名vs精確排名）、干預(yù)反饋頻率（每月vs每季度）均可能對(duì)SNF干預(yù)效果產(chǎn)生不同的潛在影響。
圖3 SNF干預(yù)對(duì)醫(yī)生抗生素處方行為影響的隨機(jī)效應(yīng)森林圖
總的來(lái)說(shuō)，SNF是減少醫(yī)生抗生素處方行為的具有很大應(yīng)用前景的策略。SNF設(shè)計(jì)通常使用多種BCTs成分，研究結(jié)果顯示BCTs編碼使用數(shù)量的多少并不會(huì)影響到干預(yù)的效果，但使用的BCTs種類(lèi)可能是SNF實(shí)施成功的關(guān)鍵，如告知不當(dāng)抗生素處方的健康結(jié)局，以及指導(dǎo)如何合理減少抗生素的使用等。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)SNF與多種干預(yù)策略聯(lián)合開(kāi)展時(shí)，SNF干預(yù)效果可能更加明顯。
多耐藥細(xì)菌的迅速傳播意味著我們無(wú)法預(yù)防或無(wú)法治療的日常感染和疾病越來(lái)越多，現(xiàn)有的抗微生物治療藥物正逐漸失去其效力；與此同時(shí)，新型抗生素的研發(fā)正處于歷史的最低水平，因此，我們必須通過(guò)優(yōu)化抗菌藥物使用來(lái)保護(hù)其有效性。抗生素耐藥的緊迫性、全球性和生態(tài)性表明：在抗微生物藥物耐藥的嚴(yán)峻形勢(shì)下，具有低成本、速度快、實(shí)施范圍廣泛的SNF抗生素管理策略，對(duì)各國(guó)抗生素臨床應(yīng)用的創(chuàng)新性管理有重要參考價(jià)值。
該研究受到國(guó)家自然科學(xué)基金（批準(zhǔn)號(hào)：72074234）、美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（批準(zhǔn)號(hào)：CMB-OC19-337）等項(xiàng)目的資助。
