名醫(yī)大講堂主講嘉賓

中山大學(xué)中山眼科中心副主任兼眼科醫(yī)院副院長(zhǎng) 林曉峰教授

中山眼科中心眼底病中心主任 呂林教授

眼底包括視網(wǎng)膜、視盤(pán)和黃斑，是人體唯一一個(gè)能直接看到血管情況的區(qū)域。一旦眼底出現(xiàn)病變，病人的視力將嚴(yán)重受損，最終變成法律意義上的盲人。

10月14日下午，廣州日?qǐng)?bào)“名醫(yī)大講堂”第50期講座在中山大學(xué)中山眼科中心舉行，主題為“清朗世界，盡在眼底——眼底病防治專(zhuān)場(chǎng)”。中山大學(xué)中山眼科中心副主任兼眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)林曉峰教授和中山眼科中心眼底病中心主任呂林教授，分別就糖尿病性視網(wǎng)膜病變和老年性黃斑變性的防治進(jìn)行演講。

專(zhuān)家指出，患糖尿病10年，約80%的I型“糖友”和約55%的II型“糖友”出現(xiàn)眼底損害，在患病 15年以上的糖友中，幾乎100%的I型“糖友”和70%的II型“糖友”發(fā)生“糖尿病上眼”。老年性黃斑變性的危害性也不遑多讓。在中國(guó)，65歲以上人群的老年性黃斑變性發(fā)病率高達(dá)7.67%，八十歲以上人群則有超過(guò)兩成的人會(huì)中招。專(zhuān)家呼吁，要想挽留眼前的晴朗世界，眼底病不可不防。

現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)答

高度近視務(wù)必定期查眼底

問(wèn)：患糖尿病10年，沒(méi)檢查過(guò)眼底，現(xiàn)在需要看什么科？

林曉峰：無(wú)論患糖尿病多少年，只要認(rèn)識(shí)眼底問(wèn)題，都應(yīng)該找眼底專(zhuān)業(yè)醫(yī)生做詳細(xì)檢查，保存好相關(guān)檢查結(jié)果作為眼底的健康檔案。

問(wèn)：怎么區(qū)分老年性黃斑變性是濕性還是干性？

呂林：自己感覺(jué)不到癥狀，要通過(guò)血管造影，有新生血管、血管滲漏，就是濕性AMD。濕性往往病情嚴(yán)重些。

問(wèn)：用中草藥七葉洋地黃雙苷滴眼液治療AMD有效果嗎？

呂林：這個(gè)藥可以用，但是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。真正確診晚期A(yíng)MD，還是要正規(guī)治療。

問(wèn)：高度近視的眼底病變，如何治療？

林曉峰：高度近視可能引起鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜變性、玻璃體變性等情況，難以籠統(tǒng)地回答怎么治療。關(guān)鍵要知道，高度近視患者會(huì)眼軸變長(zhǎng)、視網(wǎng)膜變薄，當(dāng)眼軸長(zhǎng)到一定程度，視網(wǎng)膜可能出現(xiàn)裂孔、脫離，所以高度近視一定要定期查眼底，看看有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。避免跳水、踢球等激烈運(yùn)動(dòng)。

問(wèn)：AMD能否通過(guò)眼保健操、針灸、服用杞菊地黃丸來(lái)預(yù)防？

呂林：眼保健操和針灸對(duì)AMD的防治得不到肯定的證據(jù)。除了維生素C、維生素E等有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效之外，其他保健品、中草藥，我們不提倡、不反對(duì)。

問(wèn)：老年青光眼術(shù)后視神經(jīng)萎縮影響視力，是否和AMD有關(guān)？能否使用抗新生血管治療？

呂林：如果單純青光眼引起的視神經(jīng)萎縮，用抗新生血管是沒(méi)有用的，除非是新生血管性青光眼，或者青光眼合并AMD。

問(wèn)：糖尿病引起的眼底病變有什么癥狀？已經(jīng)影響到眼底但血糖控制不好，怎么辦？可以用中藥嗎？

林曉峰：糖尿病所致眼底病變，不一定有異物感、不舒服，更多是溫水煮青蛙，可以不知不覺(jué)就瞎了。如果一只眼睛視力好，另一只不好，可以完全沒(méi)有感覺(jué)。首先要控制好血糖，最根本的病因不去除，眼底血管不斷受損，一定要請(qǐng)內(nèi)分泌醫(yī)生科學(xué)地控制血糖。

中醫(yī)藥確實(shí)有很多好的藥物，中藥有很多成分目前我們不清楚。具體到一個(gè)病，哪些中藥可以治療，需要有強(qiáng)有力的證據(jù)。使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，可以客觀(guān)判斷一個(gè)藥有沒(méi)有效。

問(wèn)：孩子剛出生發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜黃斑病變，10歲了視力很差，不知道還有沒(méi)有干預(yù)的機(jī)會(huì)？

呂林：小孩黃斑病變和老年性黃斑病變不一樣，有可能是家族遺傳性、先天發(fā)育不好，首先要檢查確診。10年這么久，治療比較難，但有可能還能稍微提高點(diǎn)實(shí)力。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變

患病率：糖尿病人群中24.7~37.5%發(fā)病“經(jīng)常有病人見(jiàn)到醫(yī)生說(shuō)，‘我的糖尿病上到眼里了?！拇_，糖尿病會(huì)‘侵蝕’視網(wǎng)膜健康?！绷謺苑褰淌谥赋?，糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是最常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥，在糖尿病人群中的患病率為24.7~37.5%。糖尿病性視網(wǎng)膜病變主要包括視網(wǎng)膜出血、增殖和黃斑水腫兩大類(lèi)，主要表現(xiàn)為眼底血管微循環(huán)改變。病人眼底的微血管周細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞受損害缺氧，導(dǎo)致新生血管形成，出血、滲出、水腫、增殖。

“和白內(nèi)障導(dǎo)致的眼盲不一樣，糖尿病導(dǎo)致的視功能損害是不可逆的。糖尿病‘上眼’，就像溫水煮青蛙。很多糖尿病患者直到一只眼睛看不見(jiàn)，才想起要去眼科治療?！绷謺苑逭f(shuō)，對(duì)于眼底篩查的時(shí)機(jī)，1型糖尿病如果在青春期前或青春期發(fā)病，可在發(fā)病3年后做第一次眼底檢查，2型糖尿病患者從確診時(shí)開(kāi)始首次檢查。這兩類(lèi)糖尿病患者在首次檢查后，每年都要查1次眼底。妊娠糖尿病患者在妊娠前或妊娠初3個(gè)月開(kāi)始檢查眼底，中度患者每3~12個(gè)月復(fù)查一次，重度患者每1~3個(gè)月復(fù)查一次。

林曉峰建議，糖尿病患者一定要控制好血糖。每年定期復(fù)查，眼部有任何變化都別自己“消化”，一定要到眼科治療。病人要自己建立一個(gè)就診檔案，簡(jiǎn)明扼要地注明“何時(shí)何地做了什么檢查，病情是如何的”，病人要注意保留每次檢查的影像學(xué)資料。

治療：如果及時(shí)干預(yù)，早期患者可避免視力驟減DR的治療，首先要控制好糖尿病、高血壓、高血脂?！澳壳鞍l(fā)現(xiàn)，藥物可以使得部分早期患者發(fā)生逆轉(zhuǎn)。”林曉峰指出，美國(guó)的研究結(jié)果證實(shí)，有效的治療可以讓90%的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者避免出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降。

有效的治療包括定期隨診、必要和適當(dāng)?shù)难蹆?nèi)注射藥物治療、視網(wǎng)膜光凝、手術(shù)治療干預(yù)等?？筕EGF制劑是糖尿病黃斑水腫的治療首選，此外還有激光、玻璃體手術(shù)?！安∪顺鲅蛘哂芯植砍霈F(xiàn)新生血管增殖，導(dǎo)致視力下降時(shí)，醫(yī)生可以通過(guò)玻璃體手術(shù)，去除增殖血管，保留最重要的黃斑部，挽留部分視力?！?/p>

老年性黃斑變性

發(fā)病率：80歲以上，每5人中有一人患黃斑變性“正常情況下黃斑是眼底中一塊基本沒(méi)有血管的區(qū)域，如果黃斑出了問(wèn)題，一個(gè)人最好的視力不可能超過(guò)0.3?！眳瘟纸淌谥赋?，假如得了老年性黃斑變性（AMD），主要癥狀就是視力下降、看東西模糊不清，又因?yàn)槌霈F(xiàn)病變的黃斑會(huì)出現(xiàn)扭曲，所以患者看到的物體也會(huì)出現(xiàn)扭曲，就像哈哈鏡內(nèi)的圖像。另外，整個(gè)視野中的東西原本鮮艷、亮麗的顏色都會(huì)變得灰蒙蒙。另一個(gè)典型病征是，視野中心的物體會(huì)變黑變暗。要敲響警鐘的是，AMD可以使人視力急劇下降，85.1%未經(jīng)治療的濕性AMD患者2年內(nèi)視力將下降到0.05以下，成為失明人士。

AMD的病因目前還不清，但明確和年齡增長(zhǎng)相關(guān)，隨著人口的老齡化已經(jīng)而越來(lái)越常見(jiàn)。西方國(guó)家65歲以上的失明人群中，有60%都是由AMD引起，而在中國(guó)，AMD的發(fā)病率也高達(dá)7.67%。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，廣東斗門(mén)50歲~59歲人群中，AMD的患病率為2.9%，一過(guò)60歲患病率開(kāi)始連連攀升，60歲~69歲、70歲~79歲年齡段的患病率分別為7.8%及12.9%，而到了80歲以上更高達(dá)23.5%，也就是說(shuō)每5個(gè)人就有1個(gè)人患有AMD。

治療：中期要大劑量補(bǔ)充抗氧化維生素及礦物質(zhì)呂林指出，早期和中期的AMD，不需要藥物治療，但中期需要遵照醫(yī)囑補(bǔ)充大量的抗氧化維生素及礦物質(zhì)，包括維生素C每日500毫克、維生素E400個(gè)單位、β胡蘿卜素25000個(gè)單位，氧化鋅80毫克、氧化銅2毫克。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，大劑量地補(bǔ)充這些營(yíng)養(yǎng)素有利于降低病情延緩的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，盡管蔬果中含有豐富維生素和礦物質(zhì)，但日常進(jìn)食的蔬果量可能未能補(bǔ)足AMD患者所需的大劑量，建議就補(bǔ)充方式咨詢(xún)醫(yī)生。

而AMD到了晚期，需要采用激光光凝術(shù)、光動(dòng)力療法或抗新生血管治療。AMD的本質(zhì)是黃斑處不斷長(zhǎng)出新生血管，三種治療方法都是針對(duì)新生血管。激光光凝術(shù)是使用激光燒灼、固定新生血管的治療方法，僅適用于新生血管在中心凹以外的病灶，激光可能對(duì)周?chē)＝M織造成損傷。光動(dòng)力療法則相當(dāng)于“導(dǎo)彈”，是把光敏感藥物注入體內(nèi)后，使用激光照射病變部位的一種治療方法，利用較弱的激光活化藥物，抑制視網(wǎng)膜的損傷，使新生血管萎縮，這個(gè)方法用的激光劑量比上個(gè)方法的劑量低得多，對(duì)正常組織沒(méi)有破壞。抗新生血管治療則是近10年來(lái)眼底病治療的一大突破，通過(guò)玻璃體內(nèi)注射給藥，藥物直接作用于影響新生血管的關(guān)鍵因子——血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，從而抑制新生血管，達(dá)到治療效果。

預(yù)防：多吃葉菜、魚(yú)類(lèi)可助預(yù)防老年性黃斑變性呂林指出，AMD并不可怕，只要日常生活多加預(yù)防、調(diào)整飲食、定期自我檢查及體檢、積極的治療，視力是可以得到提高或改善的，并且能夠維持良好的視力狀態(tài)。

呂林表示，戒煙、堅(jiān)持鍛煉、健康飲食（如增加綠葉蔬菜、魚(yú)類(lèi)等）可以幫助預(yù)防AMD，同時(shí)建議，人過(guò)45歲就應(yīng)該開(kāi)始定期進(jìn)行常規(guī)眼底檢查，假如檢查發(fā)現(xiàn)眼底沒(méi)有年齡變化，或者只是正常的隨年齡增長(zhǎng)的變化，在45歲~54歲之間，可以每2年~4年才查一次眼底，到了55歲以上，間隔就要縮短到每一年到每?jī)扇瓴橐淮?。而假如檢查中發(fā)現(xiàn)了早期或中期的AMD，即使沒(méi)癥狀，也需要6~24個(gè)月檢查一次，而假如出現(xiàn)了上文所說(shuō)的癥狀，則應(yīng)該立即就診。

自己也可以發(fā)現(xiàn)AMD的一些兆頭。如使用類(lèi)似圍棋棋盤(pán)、中央有一黑點(diǎn)的Amsler方格表。呂林介紹，Amsler方格表是一種快速且簡(jiǎn)易的檢查手段，AMD患者看到方格的直線(xiàn)扭曲、中間黑點(diǎn)模糊。另外，早上起床看看門(mén)窗，假如門(mén)框、窗框變彎，也應(yīng)該警惕是AMD。

假如懷疑出現(xiàn)AMD，需要做視力檢查、眼底鏡、OCT（眼部CT）等來(lái)了解眼底視網(wǎng)膜狀態(tài)的檢查。