筆者昨日獲悉，中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生參賽代表隊(duì)日前以總分第一的成績(jī)獲第四屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能大賽總決賽特等獎(jiǎng)，這是中山大學(xué)第三次獲總決賽特等獎(jiǎng)，從而實(shí)現(xiàn)歷史“三連冠”。

問(wèn)及“制勝法寶”，老師說(shuō)，學(xué)生們?cè)缭缃佑|了臨床，因此能自如應(yīng)對(duì)總決賽中內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診、麻醉、眼科、皮膚、耳鼻喉科、病理、醫(yī)學(xué)影像等128項(xiàng)臨床技能操作、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的考核。

臨床技能考核，這些醫(yī)學(xué)院的佼佼者應(yīng)對(duì)得游刃有余，但成為醫(yī)生后，無(wú)論職稱(chēng)評(píng)定還是職務(wù)晉級(jí)，他們都還要過(guò)另一關(guān)：科研、論文關(guān)。近年，醫(yī)學(xué)界出現(xiàn)“論文熱”，各級(jí)醫(yī)院都把論文尤其是發(fā)SCI（科學(xué)引文索引）列為醫(yī)生考核的“硬指標(biāo)”。

前不久，擁有大批微博粉絲的急診科“女超人”于鶯（原北京協(xié)和醫(yī)院急診室醫(yī)師）宣布辭職，留下一句“不陪以科研考核大夫的評(píng)判體系玩了”。

她的瀟灑轉(zhuǎn)身，引發(fā)深思。如今評(píng)價(jià)體制為何會(huì)讓一個(gè)深受粉絲喜愛(ài)的富有個(gè)性的醫(yī)生出走？究竟怎樣的人才是中國(guó)好醫(yī)生？

焦慮

從住院醫(yī)師到主治醫(yī)師，再到副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，每次晉升都需要完成科研分，但臨床工作強(qiáng)度大，很難抽時(shí)間寫(xiě)論文

于鶯可以“不陪以科研考核大夫的評(píng)判體系玩了”，就職于廣州一家三甲醫(yī)院的住院醫(yī)師聶子敬（化名）卻不得不玩。

“學(xué)醫(yī)這么多年，入職6年，熬了這么久，剛買(mǎi)了房，還要養(yǎng)家，不是說(shuō)放下就可以放下?！苯衲甑祝?0歲的聶子敬打算申請(qǐng)晉升為主治醫(yī)師，但讓他焦慮的是，醫(yī)院要求的30分科研分至今沒(méi)完成。

30分是什么概念？

“在國(guó)內(nèi)核心期刊以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)名下主辦的中華系列期刊中，發(fā)一篇是100分，權(quán)重系數(shù)是0.3，這意味著第一作者可以拿到30分，第二作者可拿到15分；如果發(fā)了SCI，還要根據(jù)影響因子的不同評(píng)分，影響因子1就是200分，1-3約是300分，3-5是400分，5-10大概是500分，權(quán)重系數(shù)也是0.3?！钡F(xiàn)實(shí)告訴聶子敬，要達(dá)到要求，不容易。

除此之外，根據(jù)醫(yī)院要求，聶子敬還必須完成兩個(gè)階段的住院醫(yī)師培訓(xùn)，包括在急診輪候半年以上，以及當(dāng)一年以上的住院總。

所謂住院總，就是讓醫(yī)生在晉升為主治醫(yī)師前承擔(dān)較多的工作量，以得到高強(qiáng)度工作壓力的鍛煉。住院總必須每周工作6到7天，每天24小時(shí)內(nèi)均在病區(qū)或附近，以便隨時(shí)到崗；此外，作為教學(xué)醫(yī)院的員工，聶子敬還必須完成帶教學(xué)任務(wù)。“這種狀況下，很難抽時(shí)間寫(xiě)論文”。

與聶子敬有相似煩惱的醫(yī)生不在少數(shù)。在生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)站丁香園上，網(wǎng)友“ylxdh”抱怨：“苦啊，本就有寫(xiě)不完的病歷，管不完的病人，還要為論文傷透腦筋?！?/p>

但再苦，這也是中國(guó)醫(yī)生晉升的必經(jīng)之路。記者查看三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，其對(duì)教學(xué)、科研也確實(shí)有明確要求：醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平，每年承擔(dān)部委省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)；在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物（本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域核心期刊）發(fā)表論文≥20篇；參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次……

完成這些要求的主體就是醫(yī)生。因此他們升了主治醫(yī)師后，若要往上升副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，就必須交上“科研作業(yè)”。

代價(jià)

醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，一定要有充分的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能判斷準(zhǔn)確，處理得體。醫(yī)生花在臨床上的時(shí)間少了，恐怕連手術(shù)刀也拿得沒(méi)那么利索

診治病人、做手術(shù)都是熟能生巧的事?！叭绻粫?huì)治病，這醫(yī)生就白當(dāng)了，我相信沒(méi)有一個(gè)想當(dāng)醫(yī)生的人愿意遠(yuǎn)離臨床，脫離病人。”聶子敬的同事、去年剛評(píng)上副主任醫(yī)師的李景斌（化名）回想起要兼顧臨床和科研的日子，很感慨。

“我當(dāng)時(shí)在ICU上班，上午去ICU，下午病人處理得差不多，就飛奔去病案室查病歷資料。由于不方便帶電腦到病案室，我只好拿筆抄，晚上回去再輸入到電腦，一直干到凌晨。如果中間有病人要處理，還得回去，第二天要早起?！币蜃龅氖腔仡櫺匝芯?，李景斌需要幾百個(gè)病例的詳細(xì)資料，“熬了好長(zhǎng)時(shí)間，終于發(fā)表了自己是第一作者的文章?！?/p>

“代價(jià)不小，有時(shí)候一天只睡兩三小時(shí)?！崩罹氨笮ΨQ(chēng)當(dāng)時(shí)的自己是“鐵人”，“如果可以選擇，我愿意把泡病案室的時(shí)間全留給病人?！彼J(rèn)為，醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，一定要有充分的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能判斷準(zhǔn)確、處理得體，“醫(yī)生花在臨床上的時(shí)間少了，恐怕連手術(shù)刀也拿得沒(méi)那么利索，更難做到通過(guò)模糊的癥狀迅速確診疾病?！?/p>

于鶯也曾表達(dá)過(guò)類(lèi)似觀(guān)點(diǎn)，在一次演講中，她說(shuō)：“我沒(méi)有時(shí)間也沒(méi)有興趣泡在實(shí)驗(yàn)室，我寧愿琢磨患者24小時(shí)尿了多少，寧愿琢磨今天三個(gè)腸梗阻患者分別會(huì)是什么原因。將來(lái)，我會(huì)將這些臨床知識(shí)寫(xiě)成一本小冊(cè)子，大家愿意怎么傳播都可以。這是我要做的！”

而且，更讓醫(yī)生們糾結(jié)的是，為了做科研，他們不得不犧牲與病人及其家屬溝通的時(shí)間，“時(shí)間不夠用，關(guān)心病人的精力就少了。但如今醫(yī)患關(guān)系這么緊張，我們也希望能多與病人及其家屬溝通，給予病人更多關(guān)懷，這樣他們的不滿(mǎn)也會(huì)少一些?！崩罹氨笳f(shuō)。

筆者還了解到，幾乎每個(gè)醫(yī)生心中都有一份“內(nèi)部公認(rèn)”好醫(yī)生名單，他們可能不是主任醫(yī)師、教授，而是有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師甚至老主治，“大家共事，治病水平會(huì)比較了解，有些醫(yī)生醫(yī)術(shù)高明，就是因?yàn)闆](méi)發(fā)論文一直升不上去。如果親戚來(lái)了，我們會(huì)帶他們找這些醫(yī)生看?！甭欁泳刺寡?。

成本

論文影響因子分值越高，價(jià)格跟著漲，有公司可直接代寫(xiě)文章，價(jià)格至少是七八萬(wàn)元；國(guó)內(nèi)許多核心期刊的版面都明碼標(biāo)價(jià)

相比起李景斌跑病案室，為了省事，有的醫(yī)生選擇了更簡(jiǎn)單的方法——找人代勞。

“打算發(fā)SCI的文章，可以交給專(zhuān)門(mén)的公司進(jìn)行評(píng)估，他們會(huì)告訴你文章要怎么修飾，這樣的費(fèi)用大概是3000元；如果要翻譯，價(jià)格就在2萬(wàn)-3萬(wàn)元，這些文章的影響因子在2-3左右。如果影響因子分值要更高，價(jià)格也跟著漲。甚至有編譯公司，你給他數(shù)據(jù)，他會(huì)直接幫你寫(xiě)文章，這樣至少得七八萬(wàn)元?！崩罹氨笳f(shuō)，國(guó)內(nèi)核心期刊也都有明碼標(biāo)價(jià)，“版面費(fèi)大約是2000元”。

筆者在網(wǎng)上用“醫(yī)學(xué)職稱(chēng)論文”為關(guān)鍵字搜索，一下就搜出大量代寫(xiě)論文的網(wǎng)站。隨便選取一個(gè)，打電話(huà)問(wèn)及論文事宜，銷(xiāo)售人員稱(chēng)，代寫(xiě)費(fèi)及版面費(fèi)為數(shù)千元，如果需要代發(fā)，北大核心期刊和“中華牌”期刊均可以“操作”，因刊物等級(jí)較高，“操作費(fèi)”要1萬(wàn)元，但“保證能登出來(lái)”。

筆者對(duì)代寫(xiě)人員不了解自己的專(zhuān)業(yè)表示擔(dān)心，沒(méi)想到對(duì)方打包票，“我們的老師都是大型三甲醫(yī)院的，每個(gè)科室都有專(zhuān)人負(fù)責(zé)?！惫P者又表示論文還沒(méi)有確定題目，銷(xiāo)售人員便積極地聯(lián)系“老師”，很快提供了幾個(gè)現(xiàn)成題目，甚至稱(chēng)“拿來(lái)申報(bào)課題也沒(méi)問(wèn)題”。

“不少人本來(lái)對(duì)科研就沒(méi)興趣，如果只要付出一些成本，何必累死累活?！甭欁泳吹脑?huà)，代表著很多醫(yī)生的想法，“而且有的醫(yī)院為了鼓勵(lì)醫(yī)生發(fā)文章，會(huì)報(bào)銷(xiāo)部分版面費(fèi)?！?/p>

不過(guò)，請(qǐng)人代勞、應(yīng)付發(fā)稿帶來(lái)的弊端顯而易見(jiàn)，不少水平粗糙的論文充斥著學(xué)術(shù)期刊。最典型的例子是“史上最牛連環(huán)抄襲門(mén)”，兩年前，兩名大學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一篇關(guān)于“宮腔粘連”的醫(yī)學(xué)論文，10多年來(lái)竟被16個(gè)醫(yī)療單位的25人進(jìn)行了6輪抄襲，涉嫌學(xué)術(shù)不端行為的醫(yī)生達(dá)70多人。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)、中山大學(xué)醫(yī)學(xué)教務(wù)處處長(zhǎng)肖海鵬教授直指，盲目追求論文數(shù)量，為“論文經(jīng)濟(jì)”提供了“土壤”，“要做科研，應(yīng)扎扎實(shí)實(shí)地做，卓越的醫(yī)生除了治病救人，還應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有所貢獻(xiàn)?？蒲械淖罱K目的是攻克醫(yī)學(xué)難題，還是病人受益，不是為了科研而科研?！?/p>

出路

基層、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生考核，不一定非要要求SCI，可以采用別的考核評(píng)估體系，如服務(wù)病人的效果和繼續(xù)教育考核

盲目追求SCI，讓醫(yī)生被賦予了太多救死扶傷以外的東西。

在肖海鵬看來(lái)，錯(cuò)不在SCI本身，“能寫(xiě)SCI文章的醫(yī)生，至少說(shuō)明他受過(guò)良好的科研訓(xùn)練，具備成為一個(gè)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)家的素質(zhì)，但用SCI來(lái)卡醫(yī)生的晉升這種單一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就錯(cuò)了?！?/p>

從醫(yī)多年，又帶出了全國(guó)臨床技能競(jìng)賽的三連冠，肖海鵬很清楚臨床對(duì)醫(yī)生意味著什么，“醫(yī)生是不能脫離臨床的，在教學(xué)中我們也一直提倡盡早接觸臨床?！彼榻B，為了讓學(xué)生早接觸臨床，學(xué)校還一改“先理論后臨床”的傳統(tǒng)教學(xué)方式。

肖海鵬分析，“唯SCI論”很可能是我國(guó)階段性的需要，“我們現(xiàn)在缺這類(lèi)科研文章，所以要先把量做大。而在我剛考察完的英國(guó)伯明翰大學(xué)臨床試驗(yàn)中心，從上世紀(jì)90年代至今已在《柳葉刀》上發(fā)表了上百篇文章，在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了16篇文章。在這種科研水平很高的地方，多一篇只意味著你的科研取得了一定成果，與醫(yī)生晉升沒(méi)有任何關(guān)系?！?/p>

如今，出路在何方？

“指揮棒要調(diào)整。若多種評(píng)估體系同時(shí)存在，無(wú)疑是更合理的?！毙ずｙi建議，“基層、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生考核，不一定要要求SCI，可以采用別的考核評(píng)估體系，如服務(wù)病人的效果和繼續(xù)教育考核。因?yàn)樗麄兊闹饕蝿?wù)是提供醫(yī)療服務(wù)，而不是科研?！?/p>

筆者了解到，2009年湖南省已開(kāi)始了相關(guān)嘗試，該市的基層醫(yī)生評(píng)職稱(chēng)，論文可不成為必備條件；而最近據(jù)媒體報(bào)道，上海市衛(wèi)生局正努力構(gòu)建以臨床實(shí)踐能力為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

此外，還有不少醫(yī)生呼吁，希望在科研方面得到更大支持。“在中國(guó)申請(qǐng)基金很難，哪怕申請(qǐng)到也不多，就幾萬(wàn)元。中國(guó)的優(yōu)勢(shì)在于病人多，應(yīng)該做大樣本的臨床研究，但這樣的經(jīng)費(fèi)是根本做不來(lái)的。若能像英國(guó)、美國(guó)那樣，以國(guó)家層面來(lái)投入，給予足夠支持，對(duì)中國(guó)的科研發(fā)展將大有益處?！崩罹氨笳f(shuō)。

肖海鵬也認(rèn)為，多中心合作更能出科研成果，“然而，文章可以是共同第一作者，但是一個(gè)研究課題，排名先后順序卻和晉升直接相關(guān)?！彼ㄗh評(píng)價(jià)時(shí)不要單純看排名，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際貢獻(xiàn)具體評(píng)估，這樣有利于促進(jìn)多中心的合作。